Zawadzkie, dnia …………………………
Przewodniczący 
Rady Miejskiej w Zawadzkiem
ZGŁOSZENIE MIESZKAŃCA GMINY ZAWADZKIE DO UDZIAŁU W DEBACIE NAD RAPORTEM O STANIE GMINY ZAWADZKIE ZA ROK 2025

Ja, niżej podpisany/a ............................................................................................, zamieszkały/a w ………………………………………………………..,  zgłaszam swój udział
                                                                            (adres zamieszkania)
 w debacie nad raportem o stanie gminy Zawadzkie za 2025 r. 
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących mieszkańców gminy:

Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			
...			
…			
…			
…			

…………………………………………
/podpis/
Klauzula informacyjna

1. Administratorem Danych Osobowych jest Burmistrz Zawadzkiego, z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Zawadzkiem, ul. Dębowa13. 
2. Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a RODO Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych (IOD), który w jego imieniu nadzoruje sferę przetwarzania danych osobowych. Z IOD można kontaktować się pod adresem: iod@zawadzkie.pl, tel. 77 4623 178. 
3. Dane osobowe pozyskane w wyniku procedury rozpatrzenia raportu o stanie gminy wykorzystujemy wyłącznie w celu wypełnienia obowiązku określonego przepisami prawa, tj. ustawy o samorządzie gminnym – art. 28aa ust. 6-8. 
4. Pani/Pana dane osobowe nie są udostępniane innym odbiorcom danych w rozumieniu art. 4 pkt 9 RODO. Dane osobowe mogą być przekazywane organom państwowym, organom ochrony prawnej w związku z prowadzonym postępowaniem. 
5. Przetwarzane dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej. 
6. Dane osobowe są będą przechowywane przez okres realizacji zadnia oraz prawnie ustalony okres archiwizacji. 
7. Posiada Pani/Pan prawo do: 
− żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 
− wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, 
− wniesienia skargi do organu nadzorczego, 
− cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 
8. Ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa. 
9. Dane osobowe podane przez Pani/Pana są wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało niemożnością załatwienia sprawy. 
10. Pani/Pana dane osobowe podlegają/nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Administrator Danych Osobowych 
          Burmistrz Zawadzkiego